AUDITORIA MÉDICA

PROTOCOLO DE AUTORIZAÇÕES

Todos os procedimentos são solicitados e analisados eletronicamente. Toda documentação e justificativa deve ser anexada à guia no sistema pelo prestador de serviço.

O prestador (médico, clínica ou hospital onde o serviço será realizado) solicita autorização do procedimento no sistema da Operadora ao qual tem acesso.

Se o procedimento for autorizado, a guia é liberada automaticamente na tela do prestador para impressão.

Se o procedimento ficar pendente, aparece na tela do prestador o MOTIVO da pendência e os CONTATOS DOS AUDITORES para que o prestador entre em contato.

PENDÊNCIAS TÉCNICAS

Ao entrar em contato com o Auditor, o prestador deve informar o número da GUIA OPERADORA, que apareceu na tela no momento da gravação da guia, para que este analise e faça a LIBERAÇÃO ou NEGATIVA da guia no sistema.

PENDÊNCIAS ADMINISTRATIVAS

Caso o motivo da pendência seja por problema de cadastro do PRESTADOR NÃO inviabiliza o atendimento do paciente. O prestador deve entrar em contato com a Operadora para regularizar a situação.

Caso o motivo da pendência seja por problema de cadastro do PACIENTE INVIABILIZA o atendimento. O paciente deve entrar em contato com a Operadora para regularizar a situação.

CIRURGIAS ELETIVAS

O Hospital deve solicitar autorização do procedimento no sistema da Operadora e entrar em contato com Auditoria para análise/liberação da guia.

O agendamento do procedimento somente poder ser realizado após a autorização no sistema. Prazo de até 21 dias úteis.

Toda documentação e justificativa deve ser anexada à guia no sistema pelo prestador de serviço.

TERAPIAS

Com laudo médico em mãos, a Clínica/profissional que realizará as terapias (fisio, psico, fono, etc) deve solicitar autorização no sistema da Operadora com a quantidade de sessões que realizará no mês. A quantidade de sessões mensais/por guia deve atender um cronograma pré-definido com o paciente, a fim de evitar que uma guia fique presa por mais de 90 dias e prejudique o envio do faturamento pelo prestador.

Há um limite de 40 sessões/ano, que pode ser ampliado conforme laudo médico. O limite de sessões por ano atende DUT/ANS (depende do caso e deve ser analisado pelo auditor).

Toda documentação e justificativa deve ser anexada à guia no sistema pelo prestador de serviço.

CIRURGIAS ELETIVAS COM OPME

O Hospital deve solicitar autorização do procedimento no sistema da Operadora.

Com o número da GIH, gerar a GUIA DE SOLICITAÇÃO DE OPME e depois entrar em contato com Auditoria para análise/liberação da guia.

O Auditor fará análise do procedimento e negociará o material solicitado. Prazo de até 21 dias úteis.

O agendamento do procedimento somente poder ser realizado após a autorização do procedimento e negociação do material.

Toda documentação e justificativa deve ser anexada à guia no sistema pelo prestador de serviço.

Contatos da Auditoria Médica e/OU Pericia Odontológica

Auditoria Médica Eletrônica e Odonto (EXCETO Implantes)

GESTO: (21) 3993-3480

contato@gestoinstituto.com.br

Auditoria Médica de Contas Hospitalares in loco e Odonto (SOMENTE Implantes)

1INTEGRA: 3314-1793 ou 3314-1794

regulacao@integragestaoemsaude.com.br

FLUXOGRAMA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA E OPME

1. Solicitação do procedimento: MÉDICO;

⇓

2. Solicitação do material: MÉDICO, na mesma solicitação do procedimento;

⇓

3. Emissão de guia de autorização: HOSPITAL, onde o procedimento será realizado, no sistema da Operadora.

Procedimento, Diárias e Taxas: em GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO.
Material (OPME) de terceiros: em GUIA DE SOLICITAÇÃO DE OPME, referenciando a GIH gerada para o procedimento.

⇓

4. Análise e autorização do procedimento: AUDITOR, no sistema da Operadora, em até 21 dias úteis;

⇓

5. Negociação do Material: AUDITOR, em Portal próprio de negociação com o fornecedor, em até 21 dias úteis, DESDE QUE O MATERIAL TENHA SIDO SOLICITADO EM GUIA DE OPME PELO HOSPITAL;

⇓

6. Autorização do Material: AUDITOR, no Portal da Operadora.

Antes de liberar a guia para ETAPA FIM, o Auditor envia emails para o Hospital e Fornecedor para que estes negociem a data de entrega do material.

⇓

7. Cabe ao fornecedor cobrar do Auditor e Hospital autorização com o nº da GUIA DE OPME contendo os códigos dos materiais solicitados no Portal da Operadora ANTES de entregar o material.

⇓

8. Depois do procedimento realizado, o AUDITOR analisa o material utilizado e envia a GUIA DE OPME para ETAPA FIM, que permitirá o faturamento pelo fornecedor.

⇓

9. Após solicitação da guia no sistema, os prestadores de serviço têm prazo de até 90 dias para concluir a realização do serviço e o envio do faturamento para a Operadora. Após este prazo a guia perde a validade e o prazo de cobrança.

Caso o prestador não consiga realizar o procedimento em tempo hábill, deve cancelar a guia e solicitar outra para evitar transtornos.

10. Em caso de dúvidas, cabe aos prestadores entrar em contato com os Auditores e a Operadora, e NUNCA repassar o problema para o paciente.